重要事項説明

あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定訪問看護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。

この「重要事項説明書」は、「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第37号）」第8条の規定に基づき、指定訪問看護サービス提供契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。

１　指定訪問看護サービスを提供する事業者について

事業者名称　　株式会社　グラスフィールズ

代表者氏名　　代表取締役　　草野　浩

本社所在地　　福岡県糸島市志摩師吉141-47

　　　電話　　092（332）0333　　　　FAX　　092（332）0336

法人設立年月日　2019年12月3日

２　利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について

事業所の所在地等

事業所名称　　訪問看護リハビリステーション　よもぎ

介護保険指定　事業者番号　福岡県指定　　第4062090073号

事業所所在地　福岡県糸島市前原中央3丁目3番3号

連絡先　　　電話　092（332）0333　　　　 FAX　092（332）0336

管理者　　草野　佳那子

事業所の通常の事業の実施地域　　糸島市　福岡市西区

（事業の目的及び運営の方針）

　１．事業の目的

　　株式会社グラスフィールズが開設する訪問看護リハビリステーションよもぎ（以下「ステーション」と　　　　　　　　　　

　いう。）が行う指定訪問看護及び指定介護予防訪問看護の事業（以下「事業」という。）の適正な運営を

　確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、ステーションの看護師その他の従業者（以下「看

　護師等」という。）が、要介護状態又は要支援状態にあり、かかりつけの医師が指定訪問看護及び指定介

　護予防訪問看護の必要を認めた高齢者（以下、「要介護者等」という。）に対し、適正な指定訪問看護及

　び指定介護予防訪問看護（以下「指定訪問看護等」という。）を提供することを目的とする。

　２．運営の方針

　　１．ステーションの看護師等は、要介護者等の心身の特性を踏まえて、全体的な日常生活動作の維　

　　　持、回復を図るとともに、生活の質の確保を重視した在宅療養が継続できるように支援する。

　　２．事業の実施に当たっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図

　り、総合的なサービスの提供に努めるものとする。

（事業所窓口の営業日及び営業時間）

　１．営業日　　原則、月曜日から金曜日までとする。

　　　　　　　　ただし、国民の祝日、夏季8/14から8/15及び年末年始12/30から1/3を除く

　２．営業時間　平日：8：45～17：15

（サービス提供可能な日と時間帯）

　１．サービス提供日　　月曜日から金曜日の平日

　　　　　　　　　　　※土曜・日曜・祝日は、休み

　　　　　　　　　　　※電話等により、２４時間常時連絡が可能な体制とする。

　　　　　　　　　　　※状態によっては、営業日以外でも訪問看護を実施致します

　２．サービス提供時間　平日：9：00～17：00　　

（事業所の職員体制）

管理者　　看護師　草野　佳那子

（職務内容・人員数）

　管理者　　常勤　1名

主治の医師の指示に基づき適切な指定訪問看護が行われるよう必要な管理を行います。
訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成に関し、必要な指導及び管理を行います。
従業員に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。

　看護職員・(准)看護師（看護師等）　常勤２名以上　理学療法士等　　常勤１名以上

指定訪問看護の提供の開始に際し、主治の医師から文書による指示を受けるとともに、主治の医師に対して訪問看護計画書及び訪問看護報告書を提出(准看護師を除く)し、主治の医師との密接な連携を図ります。
主治の医師の指示に基づく訪問看護計画の作成を行う(准看護師を除く)とともに、利用者等への説明を行い、同意を得ます。
利用者へ訪問看護計画を交付します。
指定訪問看護の実施状況の把握及び訪問看護計画の変更(准看護師を除く)を行います。
利用者又はその家族に対し、療養上必要な事項について、理解しやすいように指導又は説明を行います。
常に利用者の病状、心身の状況及びその置かれている環境の的確な把握に努め、利用者又はその家族に対し、適切な指導を行います。
サービス担当者会への出席等により、居宅介護支援事業者との連携を図ります。
訪問看護計画に基づき、指定訪問看護サービスを提供します。
訪問看護の提供に当たっては、適切な技術をもって行います。

(提供するサービスの内容及び費用について)

提供するサービスの内容について

（1）訪問看護計画の作成: 主治の医師の指示並びに利用者に係る情報及び居宅サービス計画に基づき、　

　　　利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定　

　　　めた訪問看護計画を作成します。

（2）健康相談（病状・健康状態の観察）

（3）日常生活の看護

（4）医師の指示による医療処置

（5）住環境に関する相談

（6）介護相談・介護指導

（7）ターミナルケア

（8）リハビリテーション

（9）認知症の介護に関する相談

（10）事故防止に対する相談・助言

（11）治療効果を維持促進する為の看護

（12）介護を担当している方の健康相談や各医療機関との連携や利用の援助相談

＊看護職員等の禁止行為

　看護職員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。

利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり
利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受
利用者の同居家族に対するサービス提供
利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食
身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）
その他、利用者又は家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、迷惑行為

（利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の請求方法等）

利用料利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。
上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月15日前後に利用者あてにお届け（郵送）します。

（利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の支払い方法等）

サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、請求月の末日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。

(ア)事業者指定口座への振り込み

(イ)利用者指定口座からの自動振替

(ウ)現金支払い

お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、翌月に領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。）
引き落としの確認ができなかった場合は、翌月のお引き落としになります。
利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から２カ月以上遅延し、さらに支払いの督促から14日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。

（担当する看護職員の変更をご希望される場合の相談窓口について）

利用者のご事情により、担当する訪問看護員の変更を希望される場合は、相談担当者までご相談ください。

相談担当者　　管理者　草野　佳那子

ご利用時間　（月～金）8：45～17：15

ご利用方法　　電話　092(332)0333又は080-6007-2976　　　　ＦＡＸ　092(332)0336

※担当する看護職員しては、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。

（サービスの提供にあたって）

　１．サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証・医療保険被保険者証・公費医療証などに記載され　　　

　　た内容を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知　

　　らせください。

　２．主治の医師の指示及び居宅サービス計画に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、｢訪問看護計

　　画｣を作成します。なお、作成した「訪問看護計画」は、利用者又は家族にその内容を説明いたします

　　ので、ご確認いただくようお願いします

　３．サービス提供は「訪問看護計画｣に基づいて行ないます。なお、「訪問看護計画」は、利用者等の心

　　身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます

　４．看護職員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行ないますが、実

　　際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行ないます。

（虐待の防止について）

　事業所は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。

　　　（１）虐待防止に関する責任者を選定しています。

　　　　　　虐待防止に関する責任者　　管理者　　草野　佳那子

　　　（２）成年後見制度の利用を支援します。

　　　（３）苦情解決体制を整備しています。

　　　（４）従業者に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を実施しています。

　　　（５）サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に擁護する者）

　　　　　　による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報しま　

　　　　　　す。

（秘密の保持と個人情報の保護について）

　１．利用者及びその後見人又は家族に関する秘密の保持について

　　（１）事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定し

　　　　た「医療・介護関係事業者における個人情報」の適切な取り扱いに努めるものとします。

　　（２）事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得

　　　　た利用者及びその後見人又は家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。

　　（３）また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。

　　（４）事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者及びその後見人又は家族の秘密を保持させるため、

　　　　従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者と

　　　　の雇用契約内容とします。

　２．個人情報の保護について

　　（１）事業者は、利用者から予め同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情

　　　　報を用いません。また、利用者の後見人又は家族の個人情報についても、予め同意を得ない限り、

　　　　サービス担当者会議等で利用者の後見人又は家族の個人情報を用いません。

　　（２）事業者は、利用者及び後見人又は家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、

　　　　電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者

　　　　への漏洩を防止するものとします。

　　（３）事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の

　　　　結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に

　　　　必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負

　　　　担となります。)

（緊急時の対応方法について）

　　サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連　　

　　絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。

（事故発生時の対応方法について）

　　利用者に対する指定訪問看護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係　　

　　る居宅支援事業者、医師等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

　　また、利用者に対する指定訪問看護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やか

　　に行います。

　　なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています

　　　　加入保険　　　　　　訪問看護事業者賠償責任保険

　　　　保険契約者　　　　　訪問看護事業共済会

　　　　引受保険会社　　　　三井住友海上火災保険株式会社

　　　　補償内容　　　　　　身体障害・財物損壊・人格権侵害・管理受託物

（身分証携行義務）

　　訪問看護員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた　　

　　時は、いつでも身分証を提示します。

（心身の状況の把握）

　　指定訪問看護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者等が開催するサービス担当者会議等を通じて、

　　利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の

　　把握に努めるものとします。

（居宅介護支援事業者との連携）

　　（１）指定訪問看護の提供に当たり、居宅介護支援事業者及び保健医療サービス又は福祉サービスの提　

　　　　供者と密接な連携に努めます。

　　（２）サービス提供の開始に際し、この重要事項説明書に基づき作成する「訪問看護計画」を、利用者

　　　　の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。

　　（３）サービスの内容が変更された場合又はサービス提供契約が終了した場合は、その内容を速やかに

　　　　居宅介護支援事業者に連絡します。

（サービス提供の記録）

　　（１）指定訪問看護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録は、提供の日から５

　　　　年間保存します。

　　（２）利用者は、事業所に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求すること

　　　　ができます。

（衛生管理等）

　　（１）従業者の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。

　　（２）指定訪問看護事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。

（サービス提供に関する相談、苦情について）

　　１．苦情処理の体制及び手順

　　　（１）提供した指定訪問看護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口

　　　　　を設置します。（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）

　　　（２）相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。

　　　　　①苦情があった場合は、直ちに相談担当者が本人または家族に連絡を取り、詳しい事情を聞くと　　　　

　　　　　　ともに担当の職員からも事情を確認する。

　　　　　②苦情内容については管理者に報告するとともに、相談担当者が必要があると判断した場合は、

　　　　　　事業所の職員全員で検討会議を行う。

　　　　　③検討の結果等を踏まえて、必ず翌日までに具体的な対応をする（利用者に謝罪に行く、改善の

　　　　　　取り組みの報告等）。

　　　　　④記録を台帳（パソコンのデータベース）に保管し、再発防止と今後の改善に役立てる。

　　２．苦情申立の窓口

　　　【事業者の窓口】

　　　　　訪問看護リハビリステーションよもぎ

　　　　　　管理者　　草野　佳那子

　　　　　　受付時間　月～金　8:45～17:15

　　　　　　電話番号　 092(332)0333　　FAX番号　　092(332)0336

　　　【市町村（保険者）の窓口】

　　　　　糸島市健康増進部　介護・高齢者支援課

　　　　　　所在地　〒819-1192　糸島市前原西1丁目1-1

　　　　　　受付時間　月～金　8：30～17：15

　　　　　　電話番号　092(332)2070

　　　　　福岡市役所保健福祉局　高齢社会部　介護保険課

　　　　　　所在地　〒810-8620　福岡市中央区天神1丁目8-1

　　　　　　受付時間　月～金　8：45～17：15

　　　　　　電話番号　092(733)5452

　　　【公的団体の窓口】

　　　　　福岡県国民健康保険団体連合会　事業部介護保険課

　　　　　(介護サービス相談窓口)

　　　　　　所在地　〒812-8521　福岡市博多区吉塚本町13番47号

　　　　　　受付時間　月～金　８:45～17:00

　　　　　　電話番号　092(642)7859

（社会情勢及び天災）

　（１）社会情勢の急激な変化、地震、風水害など著しい社会秩序の混乱などにより、乙の義務の履行が難

　　　しい場合は、日程、時間の調整をさせて頂く場合があります。

　（２）社会情勢の急激な変化、地震、風水害など著しい社会秩序の混乱などにより、乙の義務の履行が遅

　　　延、もしくは、不能になった場合、それによる損害賠償責任を乙は負わないものとします。